[간호과정/성인간호학] 절단(amputation) 수술 대상자 간호과정 본문
절단 수술 시행 시에 쉽게 나타나는 합병증에는 출혈, 혈종, 부종, 관절구축, 환상지감, 감염 등이 있습니다.
그래서 이를 예방하는 간호가 필요합니다.
* stump : 절단된 말단부위, 일부분이 절단되거나 파괴된 후 남아 있는 사지나 다른 신체의 부위
간호진단
신체 부분 상실과 관련된 신체상 장애
절단 수술과 관련된 급성 통증
절단과 관련된 감각지각 장애
절단과 관련된 이동능력 장애
이 외에도
사지 상실, 통증, 불편, 지각 장애와 관련된 신체적 기동성 장애
피부손상, 외상, 침습적 처치, 만성질환, 영양상태 변화와 관련된 감염위험성
혈류 감소, 부종, 혈종, 저혈당과 관련된 비효율적 조직 관류의 위험성
절단, 신체 부분 상실, 신체 기능 변화와 관련된 상황적 자존감 저하
특히 상황적 자존감 저하의 관련요인으로는 두려움, 신체상 변화, 무력감, 사라진 부위에 대한 집착, 역할 장애 등이 더 있습니다.
이렇게 예시를 들었지만 사례에 따라 더 다양한 간호진단을 끌어낼 수 있습니다.
간호진단에 맞는 적절한 관련요인을 연결시켜야합니다.
위 간호진단을 참고하여 적절한 간호과정을 작성하시길 바랍니다.
아래는 간단하게 작성된 간호과정입니니다.
실제로 케이스 스터디 할 때는 더 꼼꼼하게 사례를 분석하고, 각 단계가 서로 매치가 잘 되는지 확인해야 합니다.
여기에 더 구체적으로, 각 작성지침에 맞게 수정해서 써야한다는 것 잊지마세요!
신체 부분 상실과 관련된 신체상 장애
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간호사정 |
- 불면증 있음 - 상실된 신체부위에 비인격적 명칭을 붙임 - 상실에 대한 표현이 어려움 - 무조건 부정적인 태도를 보임 - 변화나 상실에 대한 편견이 있음 - 보행 장애 있음 - 분노함 - 자가간호 수행을 거부함 |
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간호진단 |
신체 부분 상실과 관련된 신체상 장애 |
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간호목표 |
- 자신의 감정을 표현한다. - 신체상의 변화를 수용한다고 말한다. |
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간호중재 |
- 정보를 제공한다. - 잘못된 믿음을 정정해준다. - 절단 부위를 관찰하도록 격려한다. - 정서 상태를 사정한다. - 정신과 의사와 상담한다. - 처방에 따라 약물을 투여한다. - 현실감을 갖도록 도와준다. - 좌절감을 표현하도록 격려한다. - 질문하도록 격려한다. - 휠체어 사용법을 교육한다. - 효과적인 운동에 대해 교육한다. - 자조모임에 참여하도록 격려한다. - 지지체계를 확인한다. - 재활정보를 제공한다. |
- 정확한 사전 지식은 불안을 감소하게 해준다. - 지지체계를 활용하여 용기와 희망을 갖게 한다. - 치료와 재활에 대한 신뢰를 갖게 하여 자아정체감 형성을 돕는다. |
절단 수술과 관련된 급성 통증
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간호사정 |
- 수술상처의 통증이 증가함 - 도관 삽인 부위에 통증 있음 - 진통제를 투여했으나 통증 지속됨 - 환상통을 호소함 |
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간호진단 |
절단 수술과 관련된 급성 통증 |
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간호목표 |
- 통증이 감소되어 편안하다고 말한다. |
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간호중재 |
- 통증 부위를 사정한다. - 통증을 인정해준다. - IV PCA 사용법을 교육한다. - PCA의 목적, 부작용, 효과에 대해 교육한다. - PCA를 눌러준다. - IV PCA declamping 한다. - stump를 마사지한다. - 환상통이 있는지 사정한다. - 환상통에 대해 설명한다. - 처방에 따라 진통제를 투여한다. - 진통제의 효과를 확인한다. - 이완요법, 전환요법을 실시한다. |
- 있을 수 있는 현상임을 미리 알려주어 안심시킨다. - 진통제 투여 효과를 사정하여 진통제 투여 시기, 용량, 투여간격을 조정할 수 있다. - 기분전환 활동을 통해 환상지통증의 발생을 줄인다. |
절단과 관련한 감각 지각 장애
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간호사정 |
- 환상통 호소함 - 환촉 있음 |
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간호진단 |
절단과 관련한 감각 지각 장애 |
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간호목표 |
- 환상통이 없다. |
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간호중재 |
- 환상통이 있는지 사정한다. - 환상통에 대해 설명한다. - 처방에 따라 진통제를 투여한다. - 진통제의 효과를 확인한다. - 환각 증상이 있는지 관찰한다. - 환각에 대해 현실에 근거한 피드백을 준다. - 현실감을 제공한다. - 환각을 스스로 조절할 수 있도록 도와준다. - 이완요법, 전환요법을 실시한다. |
- 있을 수 있는 현상임을 미리 알려주어 안심시킨다. - 진통제 투여 효과를 사정하여 진통제 투여 시기, 용량, 투여간격을 조정할 수 있다. - 기분전환 활동을 통해 환상지통증의 발생을 줄인다. |
절단과 관련한 이동 능력 장애
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간호사정 |
- 활동 감소함 - 스스로 이동하지 못함 - 침상에서 배뇨함 - 활동하기 두렵다고 함 - 심하게 피로하다고 함 - 우울해함 |
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간호진단 |
절단과 관련한 이동 능력 장애 |
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간호목표 |
- 환자는 제한된 범위 내에서 일상생활을 수행한다. - 절단된 사지의 정상적인 관절 운동이 유지된다. |
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간호중재 |
- 활동 수준을 평가한다. - 스스로 자세를 변경하도록 격려한다. - 침상 내 이동성을 높이는 전략을 세운다. - 수술 후 48시간 이후 절단부에 베개를 고여주거나 절단부를 내전시킨다. - 휠체어 사용법을 교육한다. - 목발 사용법을 교육한다. - 능동적인 관절 운동법을 하도록 격려한다. - 점진적 운동프로그램을 계획한다. - 재활을 위한 근육강화 운동을 교육하고 격려한다. - 신체 정렬을 유지해준다. - 활동방법을 환자와 보호자에게 교육한다. |
- 조기 운동은 불구를 예방하고 의족 사용을 용이하게 한다. - 고관절 강직을 예방하기 위해서다. - 재활 보조기구가 절단 부위와 잘 부합하기 위해서다. |
신체적 기동성 장애
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간호진단 |
신체적 기동성 장애 |
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간호목표 |
- 대상자는 개별 상황, 치료 방법, 안전 조치에 대해 말로 설명한다. - 대상자는 관절 구축 없이 신체의 기능을 유지한다. - 대상자는 활동 재개가 가능해진 기술을 시연한다. - 대상자는 활동에 참여하겠다는 의지를 표현한다. |
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간호중재
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- 처방 운동을 하도록 격려한다. |
- stump의 외상 방지 |
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- 정기적으로 stump 관리를 제공한다. (부위를 검사하고 깨끗이 씻고 완전히 말리고 탄성 붕대를 감는다.) |
- 치유력을 평가하고 합병증을 기록할 기회를 제공한다. |
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- 주기적으로 둘레를 측정한다. |
- 보철물이 잘 맞도록 수축을 조절하기 위함이다. |
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- 수술 후 초기에 환측 사지와 건측 사지 모두 ROM 운동을 실시한다. |
- 빠르게 회복할 수 있고, 관절 구축을 예방할 수 있다. |
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- 무릎의 신전을 유지한다. |
- 햄스트링 근육의 구축을 막는다. |
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- 대전자 두루마리를 제공한다. |
- 사지의 외전을 방지하여 관절 구축을 예방한다. |
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- 목발, 보행기와 같은 이동 보조기구의 사용과 이동 기술을 시연한다. |
- 자기 관리 및 환자의 독립을 촉진할 수 있고, 시연을 통해 안전 사고를 방지한다. |
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감염위험성
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간호진단 |
감염위험성 |
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간호목표 |
- 수술부위에 화농성 배액이나 홍반, 발열이 없다. |
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간호중재
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- 상처를 소독하고 파상풍 예방을 위한 항생제를 적용한다. |
- 피부를 통한 감염을 예방하기 위함이다. |
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- 절단된 부분을 멸균생리식염수에 담근 후 습식 드레싱을 적용한다. |
- 감염을 예방하고 상처의 치유를 증진시키기 위함이다. |
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- 드레싱 교체 시 무균술을 적용한다. |
- 미생물의 유입을 방지하여 감염을 예방하기 위함이다. |
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- 드레싱과 상처부위를 자주 사정하고, 배액의 양상을 확인한다. |
- 감염을 조기에 발견하여 적절한 중재를 통해 더 심각한 합병증의 발생을 예방할 수 있다. |
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- 배액관의 개방을 유지하고 정기적으로 관리한다. |
- Hemovac, Jackson-Pratt 등의 배액관은 배액을 용이하게 하여 상처의 치유를 촉진하고 감염 위험을 줄인다. |
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- 활력징후를 모니터한다. |
- 온도 상승 및 빈맥은 패혈증과 같은 감염을 반영한다. |
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- 처방에 따라 항생제를 투여한다. |
- 광범위한 항생제를 예방적으로 사용할 수도 있고, 특정 유기체에 맞춰 사용할 수도 있다. |
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비효율적 조직 관류의 위험성
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간호진단 |
비효율적 조직 관류의 위험성 |
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간호목표 |
- 대상자는 효율적인 조직관류를 유지하여, 적절한 말초맥박, 따뜻하고 건조한 피부, 적절한 상처 치유를 나타낸다. |
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간호중재
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- 활력징후를 모니터한다. |
- 활력징후는 순환 상태 및 관류의 적절성에 대한 일반적인 지표이다. |
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- 주기적으로 신경혈관사정을 실시한다. (감각, 움직임, 맥박, 피부색, 온도) |
- 수술 후 조직 부종, 혈종 형성 등은 stump의 순환을 방해하여 조직의 괴사를 초래할 수 있다. | |
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- stump를 감은 후 환자가 욱신거림을 경험하면 붕대가 너무 빡빡한 것이니 붕대를 제거하고 다시 적용한다. |
- 욱신거리는 것은 혈액순환이 원활하지 않음을 나타낸다. | |
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- 붕대를 정기적으로 점검한다. |
- 추가 합병증을 예방하기 위함이다. | |
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- 수술 부위에서 지속적이거나 비정상적인 통증에 대해 사정한다. |
- 혈종은 근육에 형성되어 혈액순환을 저해하고 통증이 심해지게 한다. | |
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- 수술받지 않은 다리의 Homan's sign의 양성 여부와 염증을 사정한다. |
- 말초혈관 질환과 당뇨병 환자에서 혈전 형성 발생률이 증가한다. | |
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- 혈액검사를 통해 Hb와 Hct 수치를 정확히 확인한다. |
- 조직 관류를 손상시킬 수 있는 저혈량증 및 탈수의 지표이다. | |
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- 조기보행을 장려하고 지원한다. |
- 순환을 개선하고 정체 및 관련 합병증을 예방할 수 있다. | |
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- 처방에 따라 IV 수액 및 혈액 제제를 관리한다. |
- 조직 관류를 최대화하기 위해 순환량을 유지시킨다. | |
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- 처방에 따라 항응고제를 투여한다. |
- 수술 후 출혈 및 혈종 형성의 위험을 증가시키지 않으면서 혈전 형성을 예방하는데 유용하다. | |
상황적 자존감 저하
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간호진단 |
상황적 자존감 저하 |
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간호목표 |
- 대상자는 상황에 적응하고 자기 수용을 말로 나타낸다. - 대상자는 자존감을 부정하지 않고 정확한 방식으로 변화를 인식하여 자기 개념에 반영할 것이다. - 대상자는 새로운 역할/수정된 역할에 적응하기 위한 현실적인 계획을 개발할 것이다. |
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간호중재
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- 대상자의 절단에 대한 준비와 관점을 평가하고 고려한다. |
- 절단은 환자의 심리적, 사회적 조정에 심각한 위협이 된다. 갑작스러운 절단은 자아상 장애의 위험이 더 크다. |
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- 신체 부위 상실에 대한 두려움, 부정적인 감정, 슬픔을 표현하도록 돕는다. |
- 감정을 분출하는 것은 대상자가 팔다리가 없는 삶의 현실을 다룰 수 있게 한다. |
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- 수술 전에 절단 유형 및 위치, 보철물 유형, 통증 조절 및 재활 등 수술 후 예상 과정을 설명한다. |
- 환자가 정보에 의문을 제기하고 이해할 수 있는 기회를 제공하고, 수술 후 회복을 촉진 할 수 있는 신체상과 기능의 변화에 대처할 수 있다. |
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- 자조모임에 참여하도록 격려한다. |
- 비슷한 경험을 겪은 동료가 롤모델로 작용하며 회복에 대한 희망과 정상적인 미래를 제공할 수 있다. |
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- 정신과 및 성 상담, 직업 치료사 등 다양한 자원의 이용 가능성에 대해 고려한다. |
- 최적의 적응과 재활을 촉진하기 위해 도움이 필요하다. |
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Ref. [Nurseslabs] 4 Amputation Nursing Care Plans